INTRODUCCIÓN:

La ACR ha proporcionado por más de dos décadas los criterios y la prueba patrón para los exámenes clinicopatológicos del diagnóstico de lupus. Estos criterios han estado parados desde entonces. (1982)

Sin embargo fueron pensados siempre para la clasificación, y no para la diagnosis. Tristemente, este intento de “clasificación” ha sido olvidado y ahora se utiliza como criterio de “diagnóstico” en documentación, encuentros, simposios e incluso en conferencias.

Utilizar los criterios de clasificación para cualquier otra cosa que no sea esto, es incorrecto. Es restrictivo. Nos cierra la visión global en la medicina clínica, algo que en el lupus, sobretodo, se nos prohíbe en abundancia. Este aferramiento, no nos hubiera permitido el descubrimiento del síndrome antifosfolípido. (N. del traductor: el señor Graham Hughes fue el descubrir del dicho síndrome, también conocido como síndrome de Hughes)

De todos modos, una especie de criterios de diagnostico nos serían de grata ayuda. Déjenme darles un ejemplo.

Han diagnosticado a una mujer adulta de 26 años de posible esclerosis múltiple.

Ella ha sufrido problemas visuales y en el habla. Sin embargo, ella también se ha quejado artralgias y fatiga. Su madre, que tenía lupus, observó que su hija había tenido dolores de crecimiento durante la adolescencia. Ella había leído en la literatura sobre el lupus que puede presentar características neurológicas y se preguntaba si su hija podría tener la misma enfermedad.

Cada médico que lea este artículo tendrá su propio diagnostico. La pregunta no es académica. ¿Este paciente tiene esclerosis múltiple con todo lo que esto implica? ¿O una enfermedad del tejido fino conectivo, potencialmente tratable y reversible?

Poniendo gran empeño he producido una lista alternativa, sin ningún tipo de vergüenza, para la diagnosis y no para la clasificación. La he nombrado “Los criterios de St Thomas”, más por el hospital donde trabajo que por el dubitativo santo.

La lista, esta integrada por diez criterios clínicos y cuatro de investigación y no tiene ninguna base estadística. Se basa solamente en las experiencias ganadas en una práctica clínica enorme. Mis colegas epidemiólogos serían perdonados por demoler estos “criterios” al hacer una meta-análisis completa. Sé, sin embargo, que no lo harán. En el fondo son clínicos también.

Criterios Alternativos de St. Thomas

1. Dolores de crecimiento en adolescencia
2. Jaquecas en la adolescencia
3. Fiebres adolescentes prolongadas
4. Reacciones severas a las mordeduras del insecto
5. Abortos recurrentes
6. Alergia de SEPTRIN (o sulfamida)
7. Agorafobia
8. Tendiditis en las articulaciones de los dedos
9. Exacerbaciones de Premenstrual prominentes
10. Antecedentes familiares de la enfermedad autoinmune
11. Prueba seca de Shirmer
12. Frontera C4 bajo
13. CRP normal con ESR elevado
14. Linfopenia
15. Dolores de crecimiento en adolescencia

El Lupus es una enfermedad con influencias genéticas y en la cual los influjos hormonales desempeñan un papel. Así, la enfermedad es rara antes de la adolescencia. Retomar el historial puede serlo todo. Está siendo diagnosticado generalmente a los 20-30, y no es infrecuente que los pacientes vuelvan de algún modo a padecer sus dolores de adolescencias. ¿Dolores de crecimiento?, por lo menos en el Reino Unido, está es una etiqueta usada extensamente para los dolores comunes en la vida adolescente. Mientras que es considerado generalmente como benigno o ideopático, es a menudo suficientemente severo para que el niño sea llevado el doctor. Algunos de nuestros pacientes dan una historia de fiebres reumáticas. Esta etiqueta todavía persiste en el Reino Unido a pesar de su desaparición casi total.

A mí, la etiqueta me hace sonar las campanas de alarma. Cubre casi ciertamente un espectro de la reumatología- desde artritis viral hasta la artritis seronegativa – al lupus.

2. Jaqueca Adolescente

Similares generalizaciones se puede aplicar a las migrañas de adolescentes. Posiblemente este síntoma está mas claramente asociado al síndrome antifosfolípido (síndrome de Hughes). Muchos de nuestros pacientes de más de 30 años con accidentes cerebro vasculares, tienen una historia pasada de abortos recurrentes a los 20 y de migrañas en la adolescencia. La clasificación y caracterización de estos dolores de cabeza, dolores de cabeza de “racimo”, y migrañas es famosa por su dificultad. Lo complejo de estos síntomas es común en la población sana. Sin embargo, es nuestro terreno de si ¿es lupus?, una historia dura de migrañas en la adolescencia o incluso en la madurez, es a mi modo de ver, muy significativo. Merece la pena tener en cuenta estos puntos en el diagnostico.

3. Fiebres Glandulares

Las fiebres glandulares son una etiqueta que se repite continuamente en los pacientes de lupus. A pesar del interés en un posible EB (Epstein Barr) virus y un citomegalovirus implicados en el síndrome de Sjrögren y LES, no se ha verificado ninguna causa y acoplamiento del efecto. No obstante, en muchos pacientes de LES, los periodos de bajas escolares debidos a fiebres glandulares, son un tema muy recurrente.

4. Reacción severa a mordeduras de insectos

Esto, por lo que yo conozco, nunca había sido descrito. Con todo, es una característica muy común en muchos pacientes de LES. Pregúnteles a sus pacientes si son susceptibles a las mordeduras de insectos. No solo son susceptibles, si no que a veces las reacciones son severas y prolongadas. Si esta característica está confinada a un subtipo de LES (Ro positivos) es algo que desconozco. La piel es el mayor órgano afectado por el LES. Sería sorprendente si la hipersensibilidad a las mordeduras de insectos no fuera un importante fenómeno en el lupus.

5. Pérdidas fetales recurrentes

Uno de los puntos cardinales del síndrome antifosfolípido son las pérdidas fetales recurrentes, probablemente por trombosis en la placenta e isquemias. En muchos casos, la historia de abortos fetales antecede al diagnóstico de síndrome antifosfolípido (SAF) por una o dos décadas. Para ser precisos este criterio no es realmente un criterio de lupus, pero es un indicador de pacientes de lupus con SAF. De hecho, en nuestra clínica de embarazo de lupus pensamos que si apartamos a las pacientes con SAF, el lupus por si mismo no es una causa de abortos recurrentes espontáneos, esto es un punto importante para aquellos doctores que aconsejan a las pacientes con lupus sobre el embarazo.

6. Alergia al SEPTRIN (y sulfamidas)

“¿Tomo usted septrin, o sulfamidas?, ¿y tuvo una mala reacción?”, “Si doctor, desastrosa”. En mi clínica, nos referimos de un modo un poco cínico, como el TEST de reacción al Septrin. Casi universalmente positivo en todos los pacientes con Sjögren primario, y generalmente positivo en lupus. No es infrecuente en pacientes tener historia de eritemas severos o alergias al septrin, sino que el inicio clínico de la enfermedad puede coincidir con el uso de este medicamento.

7. Agorafobia

La importancia de la afectación del sistema nervioso central en el lupus, varía de informe a informe. Mi idea, es que el lupus es una afectación neurológica primaria, en la que otros órganos pueden verse involucrados. Claramente, la cuidadosa valoración de más sutiles y neurofisiológicas manifestaciones aumenta el número de lupus con afectación del sistema nervioso central (SNC). Tomando los historiales, he encontrado que uno de los síntomas más comunes de esta afectación, antecediendo al diagnostico por varios años, es la agorafobia/claustrofobia. Obviamente, hay definiciones poco precisas de estas manifestaciones clínicas, pero algunos pacientes dieron historias claras.

Retrospectivamente, estas características pudieron estar presentes cuando la enfermedad ya estaba activa. Las historias, variando de ataques de pánico en tiendas o conduciendo por la autopista, por ejemplo, son prolongadas a veces durante meses o años. En muchos casos la historia no se ofrece voluntariamente, o los episodios se consideran sin relación o como cosas del pasado. Con el reconocimiento moderno de las diversas manifestaciones del lupus en el SNC, es difícil no considerar estos síntomas como de pre-lupus.

8. Tendiditis en las articulaciones de los dedos

Tanto en síntomas como en muestras, artralgias y tenosinovitis son características comunes en el lupus. Aunque no es específico, el encontrar sinovitis de suaves a moderadas en las articulaciones de los diez dedos, es un indicador útil en la presencia de otros síntomas de lupus. Es sutilmente significativo de otras patologías, por ejemplo, artritis reumatoide juvenil, enfermedad de Lyme, artritis reactivas y otras causas de poliartritis/artralgias de un paciente en este rango de edad. Tenosinovitis sin artritis.

9. Exacerbaciones premenstruales

Todas las enfermedades reumáticas, están influenciadas por el ciclo menstrual, y ninguna más que el lupus. Algunas pacientes tienen que permaneces en reposo por dos o tres días antes de la menstruación. En mi práctica, en algunos casos aumento la dosis de la medicación durante este período. Aunque es difícil de cuantificar, creo que la importancia del aumento de síntomas premenstruales de la enfermedad, es suficientemente prominente en el lupus, como para considerarlo un criterio de esta lista alternativa.

10. Historial familiar de enfermedades autoinmunes.

¿Tiene el paciente lupus? ¿O es quizá esclerosis múltiple? ¿O, es mialgias, fatigas, artralgias, quizá es artritis sero-negativa o fibromialgia?.

En el pasado la historia familiar se tenía más en cuenta. El lupus está influenciado genéticamente, y la presencia de otras enfermedades autoinmunes en la familia (incluidas enfermedades de la tiroides) es digna de la inclusión en esta lista. De hecho, a medida que se definen mejor las estadísticas y la genética de las enfermedades autoinmunes, la fuerza o flaqueza de la presencia de éstas en una determinada familia será más precisa. Por supuesto, esto conlleva peligros. En nuestra paciente hipotética, el diagnóstico de lupus en la madre y su consecuente autoconocimiento de la enfermedad pueden contribuir a influenciar de manera errónea sobre el diagnóstico positivo al doctor. Aquí es donde la experiencia clínica, por contra de los conocimientos científicos, entran en juego.

11. Test de Shrimer

Éste representa, uno de los test más significativos en la reumatología, y uno de los menos utilizados actualmente. El test de Shrimer cuesta menos de un dólar y pocos minutos de tiempo.

Todavía un test de Shrimer extremadamente seco, es una de las más dramáticas y nítidas herramientas en nuestro arsenal. A veces es olvidado cuánto de irritante puede llegar a ser la inserción del papel secante en el párpado inferior. El papel se humedece en segundos. Incluso las personas mayores o aquellos que toman antidepresivos o diuréticos producen lágrimas. Esto en nuestros pacientes con síntomas vagos o no específicos, un test de papel secante de Shrimer puede valer su peso en oro. Señala ciertamente hacia una de las enfermedades autoinmunes.

Tiene un valor clínico, en muchos otros diagnósticos de enfermedades reumáticas. Por ejemplo, en una temprana sero-negativa artritis en un paciente de 25 años (Shrimer húmedo), frente a un temprano LES, AR, o SS (Shrimer seco). O en el otro rango de edad, polimialgias reumáticas (Shrimer húmedo) contra una AR de inicio tardío (casi siempre seco).

O puede que nuestro paciente tenga una idiopática MS (húmeda) o un desorden neurológico asociado al LES o al síndrome de Sjögren (casi siempre seco).

12. C4 en el límite

Los primeros diez criterios están tomados de la revisión de la historia clínica y de la exploración del paciente, el 11 y los siguientes vienen de un análisis clínico. Los siguientes tres criterios vienen de un análisis de sangre, no de anticuerpos de anti-dna o de antifosfolípido, cuya importancia en el diagnóstico es fundamental, pero estos 3 tests solo añaden puntos, en frente de la diagnosis general del lupus en los casos extremos.

Las deficiencias genéticas del complemento están asociadas al lupus desde hace más de tres décadas. La deficiencia de Heterozygous C4 es bastante difícil de diagnosticar en ausencia de test familiares que prueba el “normal” y “anormales” rangos que se sobreponen extensamente.

Sin embargo, en nuestro paciente de diagnóstico “difícil”, especialmente donde están familiarmente repetidos los C4 a nivel “frontera-bajos” representaría ciertamente la deficiencia de heterozygous C4 más que la consecuencia de la enfermedad. Esto hay que tenerlo en cuenta en nuestro rompecabezas del diagnóstico.

13. CRP normal con ESR elevado

(N. del traductor: CRP de “C protein reactive” proteina C reactiva y ESR de “Erythrocyte Sedimentation Rate” Tasa de sedimentación de los eritrocitos)

Esto, desde mi punto de vista es una de las ayudas más importantes al diagnostico. Desde hace más de 20 años hemos observado niveles de CRP persistentemente bajos en el LES. CRP cero y ESR (tasa de sedimentación de eritrocitos) 100. Muy pocas situaciones clínicas revelan esta discrepancia. La utilidad del diagnóstico de un CRP bajo en ausencia de otra enfermedad inflamatoria ha estado parado a lo largo del tiempo, siendo extensamente confinado al lupus o al síndrome de Sjögren, y en un grado inferior, a esclerodermia y dermamiositis. La subida de la CRP que ocurre en una infección, aunque no absolutamente fiable, es no obstante suficientemente útil para hacer del test de CRP una de las primeras líneas de prueba (obtenible en minutos, en teoría), en un paciente de lupus con cuadro febril.

14. Linfopenias

Las citopenias están incluidas en el criterio de clasificación de la ACR. Están también en mis criterios de diagnóstico. Para los propósitos del caso “de diagnóstico difícil”, me he centrado en las linfopenias. En el paciente con quejas no muy específicas y esencialmente análisis de sangre sin nada que destacar, una frontera o una cuenta baja del linfocito se pasa por alto a menudo. Común en el lupus (aunque obviamente no específico de ninguna de las maneras) es ciertamente un valor que se incluye entre los criterios de menor importancia.

CONCLUSIONES

Todos nosotros, podemos diagnosticar un lupus en la presencia de alopecia, nefritis o alas de mariposa. El reto comienza al final del otro lado del espectro. El caso atípico. El caso medio. La diferencia entre la verdadera enfermedad y cualquier otro padecimiento orgánico. La hija adolescente enferma de una paciente conocida de lupus.

En esta revisión he intentado destacar los criterios “alternativos” sutiles que tomándolos juntos pueden, pienso, sea provechoso en la diagnosis, más que en la clasificación.

La lista es arbitraria. No hay una referencia o un p-valor a la vista. Con todo espero que este papel proporcione un inicio para la discusión entre los que estudien y traten lupus y sus ramificaciones clínicas ilimitadas. (N. del traductor: Espero lo mismo)

NUESTRA PACIENTE: El caso hipotético de nuestra paciente era real. De hecho, ella desarrolló anticuerpos anti-dna y antifosfolípidos positivos algunos años después.