Información LUPUS:

ATENCION MEDICA DURANTE EL EMBARAZO A LAS PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Dr. Eduardo Ucar
Reumatólogo
Sección de Reumatología
Unidad de Lupus y Embarazo
Hospital de Basurto - Bilbao

Las mujeres con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) presentan un mayor índice de abortos, muertes fetales, partos prematuros superior y otras complicaciones, que las mujeres sanas, durante su embarazo. La presencia de Anticuerpos Antifosfolípido (Ac APL) provoca hemorragias, trombosis Y muertes fetales. Los Ac APL se detectan en un 2 a 3% de las mujeres sanas, pero en un 15% de las que han tenido dos o más abortos. El 30% de las mujeres con LES embarazadas, atendidas por nosotros, eran portadoras de Ac APL.

Las mujeres con LES, debe conocer algunos puntos importantes, antes de tomar la decisión de quedar o no embarazada:

- Durante la actividad de las enfermedad, debe llevar un método anticonceptivo fiable (métodos mecánicos o anovulatorios con dosis bajas de estrógenos), dada la toxicidad fetal de algunos medicamentos empleados, y del riesgo de agravamiento de la misma durante el embarazo.

- La fertilidad en las pacientes con LES no está disminuida por el hecho de padecer esta enfermedad. Solamente lo está, durante las fases activas del LES, en estadios avanzados de la nefropatía lúpica o producido por algunas medicinas como antiinflamatorios no esteroideos, ciclofosfamida, etc.

- Existen menos complicaciones durante el embarazo, si la fecundación se produce después de un periodo de, al menos, 6 meses de escasa o nula actividad de la enfermedad o de haber tomado inmunodepresores.

- El riesgo de malformaciones fetales no aumenta a causa de padecer LES.

- Durante el embarazo se producen exacervaciones en un 8 al 15% de los casos. Las reagudizaciones pueden ocurrir en cualquier momento del embarazo o el puerperio.

- Las complicaciones más frecuentes observadas son: abortos, muertes fetales, retrasos en el crecimiento fetal y partos prematuros.

UNIDAD DE LUPUS Y EMBARAZO DEL HOSPITAL DE BASURTO, BILBAO:

En el Hospital de Basurto de Bilbao se asisten alrededor de 2000 partos al año. En 1993 se creó la unidad de Lupus y embarazo, formada por las Secciones de Reumatología y la de Embarazo Patológico del Servicio de Ginecología y Obstetricía. Las pacientes son atendidas conjunta y simultáneamente por un Ginecólogo y el Reumatólogo, con la colaboraión de ATS, Neonatólogo, Cardiólogo infantil y la Sección de Inmunohematología. La formación de un equipo de profesionales entusiastas y comprometidos con esta patología, ha logrado desarrollar plenamente el plan de atención a estas pacientes. En esta unidad se han atendido, hasta el año 2000, a 20 mujeres con LES, las cuales han tenido un total de 27 embarazos. De los 27 embarazos, se produjeron tres abortos, una muerte fetal y 23 nacidos vivos. Antes de acudir a nuestra Unidad, estas mismas mujeres habían tenido 11 embarazos, con nueve abortos y dos nacidos vivos. Los abortos están relacionados con la presencia de AcAPL.

PLAN DE ASISTENCIA

Una vez conocido su embarazo, las mujeres son atendidas lo más precozmente posible en la Unidad. Posteriormente, las visitas se realizan una vez al mes, hasta la semana 18, cada dos semanas hasta la 32 y semanalmente, hasta el parto.

En la primera visita se le practica un estudio obstétrico y de su enfermedad, incluyendo la analítica pertinente. En todas las visitas son atendidas por el ginecólogo y reumatólogo, incluyendo ecografía y los análisis de sangre y orina precisos. A partir de la segunda mitad del embarazo, se incluye un eco doppler pulsando de las arterias umbilical y uterina, que nos ayuda a detectar precozmente las amenazas de aborto por posibles trombosis en estos vasos y actuar en consecuencia. El cardiólogo infantil, colabora con el equipo y estudia los casos de riesgo de alteración cardiaca fetal, por la presencia de Anticuerpos antiRo. El recién nacido es atendido por neonatólogos, que incluyen determinaciones de Anticuerpos en el recién nacido.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

Durante el embarazo existen algunas limitaciones en la utilización de determinados fármacos, por el riesgo fetal, al cruzar la barrera placentaria.

La indicación y dosis de Prednisona, Cloroquina o Hidroxicloroquina utilizados, son las mismas, que cuando no existía embarazo, y deberán ser ajustadas a la situación clínica de cada momento. Estas drogas no deben ser suspendidas sólo por razón del embarazo, pues ello puede provocar reagudización del LES.

Los antiinflamatorios no esteroideos se utilizan en pocas ocasiones, evitándose en el tercer trimestre del embarazo.

La presencia de Síndrome Antifosfolipídico es trata con dosis bajas de Aspirina, asociado o no a Heparina. La Aspirina se suspende cinco días antes del parto, para poder administrarse anestesia epidural durante el parto.

Las agudizaciones lúpicas se tratan normalmente con incrementos de la dosis de prednisona.

Se dispone de algunas medicaciones para tratar los casos de hipertensión arterial, fenómeno de Raynaud, infecciones, etc. que no atraviesan la barrera placentaria.

Entre los medicamento que no se pueden utilizar durante el embarazo figuran, entre otros, los anticoagulantes orales y los inmunosupresores, a excepción de azatioprina.

Durante el puerperio, también ocurren agudizaciones del LES, por lo que se precisa en estos casos, ajustar la medicación.

Durante la lactancia pueden utilizarse dosis bajas de Aspirina, de Prednisona, así como la heparina, warfarina, Hidroxicloroquina y Antiinflamatorios no esteroides, pero están contraindicadas los inmunosupresores.

Las complicaciones cardiacas en el feto, por la presencia de Anticuerpos antiRo/La en la madre, es una circunstancia de baja incidencia, que puede tratarse durante el embarazo, normalmente con corticoides. Estos Anticuerpos pueden también producir en el recién nacido lesiones eritematosas, alteraciones hepáticas o disminución del número de las plaquetas, que suelen remitir espontáneamente.

CONCLUSIONES

En nuestra Unidad hubo un 85% de nacidos vivos, frente al 18% fuera de la misma. El pronóstico del embarazo en mujeres con LES mejora si éste se produce después de un periodo de nula o escasa actividad, de al menos 6 meses. El embarazo debe ser atendido desde el primer momento por médicos con experiencia en esta enfermedad, si es posible en unidades multidisciplinarias especificas para ello. La aplicación de protocolos experimentados, como el mencionado anteriormente de forma resumida, aumenta notablemente las posibilidades de éxito del embarazo.

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